抗凝路上遇紧急手术怎么办？ ——访国家心血
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【摘要】长期口服抗凝药的患者难免会遇到需要手术或侵入性操作，如何处理这些紧急情况，逆转药物抗凝的作用是心内科医师非常关心的话题。近日，国家心血管病中心、中国医药科学院阜外
长期口服抗凝药的患者难免会遇到需要手术或侵入性操作，如何处理这些紧急情况，逆转药物抗凝的作用是心内科医师非常关心的话题。近日，国家心血管病中心、中国医药科学院阜外医院急重症中心主任杨艳敏教授近日接受记者采访，从国内外指南和临床经验出发，阐述了长期抗凝治疗遇到紧急手术的处理策略。
服用直接口服抗凝药（DOACs）的房颤患者可能发生哪些紧急情况？杨艳敏教授介绍，此类患者可能因交通意外或意外伤害需接受急诊手术或操作，或因各种疾病需紧急手术，或经历危及生命的出血（如颅内出血），也可能会面临着跌倒骨折。此外，新型口服抗凝药的最大优势是减少了出血，但并不代表无出血。
静脉溶栓对卒中治疗十分有效，但在抗凝治疗的情况下进行溶栓是相对的禁忌证，怎样去处理这些情况？杨艳敏教授指出，首先要弄清这些紧急情况的发生几率究竟有多大？ARISTOTLE研究显示有4.6%直接口服抗凝药（DOACs）的房颤患者在最近一年内有跌倒的病史；ENGAGE AF-TIMI 48研究中有4.3%DOACs的房颤患者处于跌倒风险增加的状态，跌倒人群中骨折的年发生率为4.67%；RE-LY研究中有2.0%的DOACs的房颤患者面临紧急手术和操作。这些人群都需要临床医师逆转其抗凝效应，处理好出血问题，确保其在发生紧急情况下能接受手术治疗。
□杨艳敏：越早逆转抗凝效应，降低出扩大可能性越大
Yu W等2017年PLoS One报道，我国每年交通事故受伤人数超过20万，2016年我国有22.64万人因交通事故受伤，其中1/3以上的人群都是超过55岁的老年人。比如在2011年至2014年上海地区进行的交通伤害病例特征调查的结果显示，其中37.99%为年龄≥55岁。老年人群中房颤的发生率及接受抗凝治疗的比例都是相对高的，而抗凝会带来出血的风险，尤其是在华法林治疗年代。
Albers GW.等刊于2001年《胸科学》（Chest）杂志6项华法林和安慰剂对照荟萃分析研究结果显示，大出血/颅内出血是抗凝治疗的主要风险，华法林增加大出血和颅内出血的风险。除波士顿地区房颤抗凝研究（BAATAF）外，哥本哈根房颤患者阿司匹林及抗凝试验（AFASAK）、房颤患者卒中预防研究（SPAF）、加拿大房颤抗凝研究（CAFA）、非风湿性房颤患者预防脑卒中试验（SPINAF）、欧洲房颤试验（EAFT）等研究的大出血定义为需要输液或住院，或关键部位出血（如颅内），BAATAF研究的大出血定义为颅内出血，致命性出血或因出血导致48小时内需要输血4U。
早年华法林进行卒中预防时年大出血的发生率为2%左右，颅内出血风险为0.8%。抗凝药物带来的颅内出血和大出血，如何处理？在目前开展的临床研究当中，所有的新型口服抗凝药一致减少了颅内出血。尽管抗凝药减少了颅内出血，但一旦发生颅内出血则带来严重不良后果。即使服用新型口服抗凝药物（NOAC）的患者，一旦发生颅内出血（ICH），与华法林相比死亡率并无差异。如何防止血肿的扩张，减少死亡率，降低致残率，仍是我们面临的重要话题。一项纳入4组Ⅲ期临床试验的荟萃分析结果显示，4种直接口服抗凝药物（达比加群）和华法林相比，发生颅内出血相关的死亡率均不存在差异{RELY研 究（P=0.805）、ROCKET AF 研 究（P=0.843）、ARISTOTLE 研 究（P=0.667）、ENGAGE AF-TIMI 48研究（P=0.576）}。
口服抗凝药逆转剂的补充策略
如前所述，应用口服抗凝药物（OAC）依从性好的房颤患者仍可能发生缺血性卒中。Ogilvie IM等（刊于2011年Thromb Haemost杂志）报道，1994年～2010年真实世界证据（Real-World Evidence，RWE）显示，口服抗凝药的房颤患者每年缺血性卒中的发生率为1.66%，这类患者需要早期静脉溶栓和血管内治疗，而抗凝药物被列为静脉溶栓的相对禁忌证。全球32项研究证实，接受抗血小板治疗或未治疗患者的大出血发生率与口服抗凝药患者相似。真实世界临床实践中，抗血小板治疗或未治疗房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者高。在外伤、手术或介入操作、交通意外、无法控制的出血（如颅内出血）以及卒中溶栓等紧急情况下，需快速逆转口服抗凝药的抗凝作用。
特异性逆转剂在紧急情况下能消除患者体内OAC的作用，具体分为以下几种：首先，维生素K可特异性针对服用华法林的患者逆转抗凝作用。由于逆转剂的概念是指针对某一药物直接发生拮抗作用，而维生素K是为活化凝血因子提供原料，因此确切来说并非真正的抗凝药逆转剂。华法林的抗凝作用主要通过在肝脏微粒体内抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而起效的，因此当维生素K活化了凝血因子则可以逆转抗凝作用，因此起效较慢，且不同的患者之间还会存在显著的临床差异。
文章来源：《中国医药导报》 网址: http://www.zgyydbzz.cn/qikandaodu/2020/0912/388.html